Kontakt os
Om kommunen
Job
Kontakt os
Om kommunen
Job
Struer.dk
Formularer
Individuel handicapkørsel
Individuel handicapkørsel
Personlige oplysninger
Personlige oplysninger
Navn
*
Adresse
*
Fødselsdato
*
Telefonnr.
*
Postnr. og by
*
Beskrivelse af handicap og kørselsbehov
Diagnose
*
Kørselsbehov
*
Forventet varighed af handicappet
*
Permanet
Midlertidig
Skyldes dit bevægelseshandicap nedsat syn?
*
Ja
Nej
Hvis ja, bedes du dokumentere, at du har en synsstyrke på 10 % eller mindre.
Skyldes din bevægelseshandicap nedsat gangfunktion?
*
Ja
Nej
Pga. mit bevægelseshandicap bruger jeg:
*
El-kørestol (almindelig)
Sammenklappelig kørestol
Kørestol
Rollator
Førerhund
Minicrosser
Ingen ganghjælpemiddel – jeg ansøger på grund af nedsat syn
Minicrosser størrelse
Angiv længde, bredde og højde
Gangforhold
Hvor langt kan du gå uden brug af ganghjælpemidler eller medhjælper?
*
0-49 meter
50-99 meter
100 meter eller derover
ingen ganghjælpemiddel – jeg ansøger på grund af nedsat syn
Hvor mange trin kan du gå op/ned af
Brug af almindelig kollektiv transport
Kan du uden hjælp bruge almindelig kollektiv transport: Bus, tog eller rutebil?
*
Ja
Nej
Ja, men kun med besvær
Har du, på grund af dit handicap, behov for at have en medhjælper med til at afhjælpe dig under transporten?
*
Nej, aldrig
Ja, altid
Hvis ja, hvad har du brug for hjælp til? Vær obs. på at ud- og indstigning, er chauffør behjælpelig med, og er ikke grundlag for transport-bevilling til medhjælper.
*
Vær opmærksom på, at medhjælperen skal være selvhjulpen. Medhjælperen stilles ikke til rådighed af kørselskontoret, men er en person du selv skal finde.
Hvordan er dit behov for at blive kørt?
*
Almindelig bil
Lav bil, på forsæde
Liftbil - skal sidde i kørestol
Tilladelse til at mine data må lagres og behandles
*
Ja, jeg giver tilladelse til at mine data må lagres og behandles
Del
Print
MENU