Ansøgningsskema angst

Samtykke *

Ja, jeg giver samtykke til, at I må opbevare og behandle mine oplysninger

Barnets navn *

Hvad er barnets cpr.nr. *

Skole og klasse *

Navn på kontaktlærer *

Mors navn *

Mors cpr. nr. *

Mors telefonnummer *

Mors e-mail *

Fars navn *

Fars cpr. nr. *

Fars telefonnummer *

Fars e-mail *

Er forældre samboende? *

Ja
Nej

Modtager barnet nogen form for støtte eller behandling for psykiske problemer? *

Ja
Nej

Hvis ja, hvilke støtte eller behandling modtager barnet? *

Er barnet stillet en psykiatrisk diagnose? *

Ja
Nej

Hvis ja, hvilken psykiatrisk diagnose? *

Lav en kort beskrivelse af dit barns tegn på angst. Hvordan kommer det til udtryk i hverdagen? *

Hvor længe har I og barnet oplevet angsten som et problem? *

Hvordan trives barnet fagligt og socialt i skolen? *

Oplever I, at barnet har andre udfordringer end angst? *

Er der aktuelt noget, som belaster dit barn eller jeres familie som helhed? *

Samtykkeerklæring ved deltagelse i angst gruppeforløb, Struer Kommune *

Mor giver samtykke
Far giver samtykke
Den unge over 15 år giver samtykke