Sommer, sol og masser af events

Find masser af arrangementer for store og små i Lydens Bys store eventkalender.

Se eventkalenderen

Kontakt os
Om kommunen
Job

Kontakt os
Om kommunen
Job

Struer.dk
Formularer
Ansøgning om plejevederlag

Ansøgning om plejevederlag

Oplysninger om plejemodtageren

Navn *

Adresse *

Fødselsdato *

Telefonnr. *

Sygehusets navn, afdeling og kontaktperson *

Egen praktiserende læges navn og adresse *

Sygesikring "danmark" Hvis plejemodtageren er medlem af Sygesikring "danmark", oplyses i hvilken gruppe.

Oplysninger om ansøgeren

Navn *

Adresse *

Fødselsdato *

Telefonnr. *

Modtager De andre forsørgelsesydelser fra det offentlige *

Nej
Ja

Hvis ja, hvilke

Pension
Kontanthjælp
Dagpenge
SU
Andet

Hvis andet, hvilke

Deles plejeopgaven med andre personer *

Nej
Ja

Hvis ja, angiv navn

Der søges om plejevederlag for pasning af ovenstående plejemodtager fra den *

Plejeorlov (udfyldes kun hvis De er lønmodtager)

Udbetaler Deres arbejdsgiver Dem fuld løn under plejeorloven

Nej
Ja

Hvis ja, afregner kommunen med Deres arbejdsgiver (refusion).

Arbejdsgivers navn og adresse

Arbejdsgivers telefonnr.

Orlov søgt fra dato

Ønskes deltidspleje

Nej
Ja

Hvis ja, angives antal ugentlige arbejdstimer hos Deres arbejdsgiver hhv før Deres plejorlov og under Deres plejeorlov

Antal timer før plejeorlov

Antal timer under plejeorlov

Erklæring og underskrift - Ansøger

Erklæring - Ansøger *

Jeg erklærer mig bekendt med, at jeg har pligt til at oplyse kommunen om ændringer i ovenstående forhold, og at jeg er vidende om mine pligter og rettigheder med hensyn til oplysningspligt mv., som angivet i afsnittet om persondataloven på side 2.

Samtykke, erklæring og underskrift - Plejemodtager

Samtykke og erklæring - Plejemodtager

Samtykke og erklæring - Plejemodtager *

Jeg giver hermed mit samtykke til, at kommunen kan indhente oplysninger hos læge/sygehus om de helbredsmæssige forhold, der er beskrevet ovenfor
Jeg ønsker ikke at give kommunen mit samtykke til at indhente yderligere oplysninger om mine helbredsforhold. Jeg er indforstået med, at ansøgningen dermed behandles på basis af de her foreliggende oplysninger

Databehandling

Tilladelse til at mine data må lagres og behandles *

Ja, jeg giver tilladelse til at mine data må lagres og behandles

Del Print

Kontakt

Struer Kommune

Rådhuset
Østergade 13-15
7600 Struer

Find telefonnummer

struer@struer.dk

CVR 29189951

Databeskyttelsesrådgiver

Åbningstider

Mandag	10.00 – 15.00
Tirsdag	10.00 – 15.00
Onsdag	10.00 – 15.00
Torsdag	10.00 – 17.00
Fredag	10.00 – 12.00

Telefontid

Mandag	09.00 – 15.00
Tirsdag	09.00 – 15.00
Onsdag	09.00 – 15.00
Torsdag	09.00 – 17.00
Fredag	09.00 – 12.00