Ansøgning om plejevederlag

Oplysninger om plejemodtageren
Hvis plejemodtageren er medlem af Sygesikring "danmark", oplyses i hvilken gruppe.
Oplysninger om ansøgeren




Plejeorlov (udfyldes kun hvis De er lønmodtager)


Hvis ja, afregner kommunen med Deres arbejdsgiver (refusion).



Hvis ja, angives antal ugentlige arbejdstimer hos Deres arbejdsgiver hhv før Deres plejorlov og under Deres plejeorlov

Erklæring og underskrift - Ansøger
Samtykke, erklæring og underskrift - Plejemodtager

Samtykke og erklæring - Plejemodtager



Databehandling