Kontakt os
Om kommunen
Job
Kontakt os
Om kommunen
Job
Struer.dk
Formularer
Ansøgning om bolig
Ansøgning om bolig
Boligtype
Ansøgning om
*
Plejehjem/bolig
Ældrebolig
Ansøger (udfylderes af borgeren/pårørende)
Fulde navn
*
Adresse
*
Fødselsdato
*
Telefonnr.
*
Nuværende bolig
*
Eget hus
Lejlighed
Andet
Nuværende opholdssted
*
Egen bolig
Sygehuset
Andet
Øvrige personer på bopælen
Ægtefælle/samlevers navn
Andre personers navne
Kontaktperson (nærmeste pårørende)
Kontaktpersons navn
Relation til ansøger
Adresse
Telefonnr.
E-mail
Ansøgers læge
Navn
Adresse
*
Telefonnr.
*
Begrundelse for ansøgningen
Begrundelse for ansøgning
*
Hvad får ansøgeren hjælp til
Hvad får ansøgeren hjælp til:
*
Personlig pleje
Praktisk hjælp
Madservice
Træning
Sygeplejeydelser
Sygeplejeydelser - uddyb
Ønsker flytning til
OBS! Boliggarantien på 2 måneder er ikke gældende, hvis man ønsker at bo på et specifikt plejehjem / plejebolig
Databehandling
Tilladelse til at mine data må lagres og behandles
*
Ja, jeg giver tilladelse til at mine data må lagres og behandles
Del
Print
MENU
