Ansøgningsskema til angstforløb

Barnets navn *

Barnets CPR-nummer *

Skole og klassetrin *

Navn på kontaktlærer *

Navn på mor

Mors CPR-nummer

Mors telefonnummer

Mors e-mail

Fars navn

Fars CPR-nummer

Fars telefonnummer

Fars e-mail

Er forældrene samboende? *

Ja

Nej

Er barnet stillet en psykiatrisk diagnose?

Ja

Nej

Hvis ja, hvilken psykiatrisk diagnose?

Lav en kort beskrivelse af dit barns tegn på angst *

Hvor længe har I oplevet angsten som et problem? *

Hvordan trives barnet fagligt og socialt i skolen? *

Oplever I at barnet har andre udfordringer end angst? *

Er der aktuelt noget der belaster dit barn eller jeres familie som helhed? *

Modtager barnet nogen form for støtte eller behandling for psykiske problemer? *

Ja

Nej

Hvis ja, hvilken støtte eller behandling modtager barnet?

Ja, jeg giver tilladelse til, at mine data må lagres og behandles af Struer Kommune. Læs mere om, hvordan vi behandler persondata på struer.dk/databeskyttelse. Du kan til enhver tid trække dit samtykke til databehandling tilbage ved at skrive til dpo@struer.dk *

Samtykkeerklæring ved deltagelse i angstgruppeforløb, Struer Kommune *

Mor giver samtykke

Far giver samtykke

Den unge over 15 år giver samtykke

Borgerservice & Ydelse

Bolig & byggeri

Børn, unge & familier

Sundhed, Træning og Ældre

Job & ledighed

Socialt sårbare, handicap & psykiatri

Fritidsaktiviteter & foreninger

Miljø, natur & klima

Trafik & veje

Jeg vil starte virksomhed

Jeg vil udvikle min virksomhed

Jeg søger nye medarbejdere

Erhvervsgrunde

Landbrug & husdyrhold

Miljøforhold

Indkøb & udbud

Alkoholbevilling

Robottestcenter

Byrådet

Politiske udvalg

Dagsordener & referater

Råd & andre udvalg

Regnskab & budget

Høringer & offentliggørelser

Ansøgningsskema til Angstforløb

Information om barnet

Information om forældre

Barnets trivsel

Nuværende støtte?

Børn & Unge

Kontakt

Kontakt os

Genveje